Þörf fyrir öldrunar- og heilbrigðisþjónustu eykst hratt í samræmi við öldrun þjóðarinnar. Samkvæmt mannfjöldaspá Hagstofu Íslands er gert ráð fyrir að 67 ára og eldri verði orðnir 78.500 talsins árið 2040 í stað 50.500 árið 2023. Það jafngildir um 55% fjölgun. Á lokaári þessarar fjármálaáætlunar er gert ráð fyrir að aldraðir verði 62.200 eða 23% fleiri en árið 2023. Tæplega 6% fólks sem eru 67 ára og eldri býr nú á hjúkrunarheimilum. Sé gert ráð fyrir sambærilegri nýtingu hjúkrunarrýma og nú er þarf að fjölga hjúkrunarrýmum um 100 á ári að meðaltali næstu 20 ár.
Á undanförnum árum hafa nær öll ný hjúkrunarheimili verið byggð á ábyrgð ríkis og sveitarfélaga þar sem lögbundin krafa er að sveitarfélög taki þátt í byggingu hjúkrunarheimila sem nemi að lágmarki 15% af stofnkostnaði. Sveitarfélögum ber einnig að láta í té lóðir undir byggingar hjúkrunarheimila ríkissjóði að kostnaðarlausu og án greiðslu gatnagerðargjalda og lóðarleigu. Einnig hafa verið byggð 10 hjúkrunarheimili eftir svokallaðri leiguleið sem komið var á fót árið 2008 þar sem eignarhaldið er hjá sveitarfélögum en ríkissjóður greiðir húsaleigu til 40 ára sem samsvarar 85% af stofnkostnaði. Elstu hjúkrunarheimilin í landinu voru hins vegar byggð á ábyrgð rekstraraðila hjúkrunarheimilanna þeirra, sem yfirleitt eru sjálfseignarstofnanir eða félagasamtök, og fjármögnuð með ýmsum hætti og liggur eignarhald fasteigna hjá þeim.
Rekstur hjúkrunarheimila er fjármagnaður af ríkissjóði með daggjöldum og húsnæðisgjaldi. Vistfólk greiðir einnig fyrir þjónustuna upp að ákveðnu marki eftir fjárhag þess og koma þær greiðslur til frádráttar daggjöldunum úr ríkissjóði. Auk kostnaðar við vistun og umönnun eiga daggjöldin að standa straum af minniháttar viðhaldi og umsýslu, fasteignagjöldum og tryggingum vegna húsnæðisins. Stærri endurbætur verða rekstraraðilar að fjármagna að verulegum hluta sjálfir, eða sem svarar til 60% af heildarframkvæmdakostnaði en geta sótt um styrk frá Framkvæmdasjóði aldraðra fyrir 40% af kostnaðinum. Rekstraraðilar daggjaldastofnana eru sveitarfélög og sjálfseignastofnanir en nokkur einkafyrirtæki koma einnig að rekstri hjúkrunarheimila. Þá eru nokkur hjúkrunarheimili rekin af heilbrigðisstofnum með fjárveitingum í fjárlögum.
Á undanförnum árum hefur verið uppi ágreiningur milli ríkisins og rekstraraðila hjúkrunarheimila um fjármögnun og rekstur slíkra heimila sem hefur leitt til þess að nokkur sveitarfélög hafa skilað rekstri þeirra til ríkisins. Uppgjör slíkra mála hafa gefið tilefni til að endurskoða aðkomu ríkis og sveitarfélaga að þjónustunni og uppbyggingu hennar. Ekki síst á þetta við um fyrirkomulag á eignarhaldi og framkvæmdum við byggingu hjúkrunarheimila og hvernig því verður best fyrir komið til að stuðla að markvissri og nauðsynlegri uppbyggingu í málaflokknum í samræmi við öldrun þjóðarinnar.
Miklar tafir hafa orðið á byggingu nýrra heimila á undanförnum árum og áætlun um stórfellda uppbyggingu hjúkrunarheimila sem kynnt var árið 2018 hefur engan veginn gengið eftir. Ætlunin var að fjölga hjúkrunarrýmum á árunum 2019–2023 um 550, auk þess sem bæta átti aðbúnað á 240 eldri rýmum. Af ýmsum ástæðum gekk þessi áætlun ekki eftir og fjárheimildir sem samþykktar hafa verið í fjárlögum undanfarin ár hafa safnast upp og verið fluttar á milli ára. Er nú svo komið að fjárheimild að fjárhæð 14,3 ma.kr. var ónýtt í lok síðasta árs.
Nýtt fyrirkomulag húsnæðismála hjúkrunarheimila byggir á tillögum vinnuhóps frá fjármála- og efnahagsráðuneytinu og heilbrigðisráðuneytinu sem hafði það verkefni að endurskoða fyrirkomulagið. Í skýrslu vinnuhópsins er lagt til að samstarfi ríkis og sveitarfélaga við uppbyggingu hjúkrunarheimila verði hætt og að ríkissjóður beri framvegis einn ábyrgð á fjármögnun vegna byggingar hjúkrunarheimila sem og rekstri hjúkrunarrýma. Samkvæmt þessum áformum mun ríkið hins vegar ekki annast um að byggja hjúkrunarheimili heldur leigja þau í þess stað af aðilum sem sérhæfa sig í byggingu og rekstri fasteigna. Samhliða því að létta kostnaði af sveitarfélögum verða gerðar breytingar á tekjustofnum þeirra sem samsvari lægri kostnaði þeirra í kjölfarið á breyttu fyrirkomulagi. Þá þarf að gera breytingar á lögum sem tengjast heilbrigðisþjónustu til að endurspegla þetta breytta fyrirkomulag á kostnaðarskiptingu ríkis og sveitarfélaga við öflun á húsnæði undir hjúkrunarrými. Einnig þarf að skoða breytingar á Framkvæmdasjóði aldraðra, hvort hann verði lagður niður eða aðlagaður breyttu fyrirkomulagi.
Nýtt fyrirkomulag gerir ráð fyrir að fjármögnun hjúkrunarheimila byggi á skýrri aðgreiningu á rekstri húsnæðis annars vegar og hjúkrunarþjónustu hins vegar. Samningar um rekstur þjónustu á hjúkrunarheimilum verði almennt gerðir til 10 ára í stað 5 ára, eins og nú er, til að auka rekstraröryggi og áætlanagerð til lengri tíma. Fasteignafélögum og öðrum sérhæfðum aðilum verði gefið tækifæri til að byggja og reka fasteignir hjúkrunarheimila á grundvelli útboða sem leiði til hagstæðustu útkomu að teknu tilliti til gæða og kostnaðar. Ákvörðun um fjöldi rýma í nýjum hjúkrunarheimilum byggist almennt á þjónustuþörf og rekstrarhagkvæmni þar sem lágmarksfjöldi hjúkrunarrýma er skilgreindur og eftirspurn er til staðar. Leigusamningar um afnot og viðhald húsnæðis hjúkrunarheimila gildi í 20 til 30 ár. Tekið verði upp staðlað fyrirkomulag þar sem greidd er leiga í formi nýs húsnæðisgjalds fyrir afnot af rýmum undir eiginlega hjúkrunarstarfsemi. Við ákvörðun leiguverðs verður lagt mat á gæði hvers hjúkrunarheimilis út frá þeim viðmiðum sem gilda um byggingu hjúkrunarheimila. Eignunum verður þá raðað í gæðaflokka með fyrirfram skilgreindu leiguverði eftir því hvernig eignin uppfyllir gæðastuðla. Eigendum fasteignanna verður gefinn kostur á að ráðast í endurnýjun eða endurbætur á eigninni til að komast upp um gæðaflokka sem leiða til hærra leiguverðs.
Núverandi fyrirkomulagi á fasteignarekstri hjúkrunarheimila samræmist ekki vel þeim breytingum sem hafa verið gerðar á almennri fasteignaumsýslu á vegum ríkisins. Meginmarkmið með nýju fyrirkomulagi er að auka hagkvæmni og framkvæmdahraða vegna fjárfestinga í hjúkrunarheimilum þannig að aðstaða sé til staðar í samræmi við þjónustuþörf hverju sinni. Einnig að auka sveigjanleika og sérhæfingu við byggingu og rekstur hjúkrunarheimila og tryggja að fjármunir séu til staðar til að hægt sé að ráðast í nauðsynlegt viðhald og endurbætur til að koma í veg fyrir að viðhaldsskuld myndist yfir lengri tíma með tilheyrandi kostnaði. Ávinningur er talinn hljótast af því að aðrir aðilar en hin opinbera, þ.e. þeir sem sérhæfa sig í fasteignauppbyggingu, fái tækifæri til að bera ábyrgð á framkvæmdum á þessu sviði. Það er einnig til þess fallið að dreifa verkefnaálagi vegna slíkra framkvæmda.
Á tímabili fjármálaáætlunarinnar er gert ráð fyrir að byrjað verði að greiða samkvæmt nýju fyrirkomulagi fyrir samtals 792 hjúkrunarými þar af eru 635 ný rými sem staðsett eru bæði á nýjum og eldri hjúkrunarheimilum.